홀로 사는 어르신, 복잡한 질환을 가진 장애인, 퇴원 후 돌봄이 필요한 환자.
이런 대상자의 욕구에 부합하는 지원계획은 어떻게 수립할 수 있을까요?
한 사람의 복합적인 욕구를 한 명의 담당자가 모두 파악하고,
필요한 서비스를 빠짐없이 연결하기란 쉽지 않습니다.
바로 이 문제를 해결하기 위해 운영되는 것이 통합지원회의입니다.
통합지원회의는 돌봄 대상자의 개인별 지원계획을 심의·결정하는
공식 회의체입니다.
의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률, 이른바 돌봄통합지원법
제13조에서는 시장·군수·구청장이 통합지원 대상자에 대한
개인별 지원계획을 수립하고 안내하도록 규정하고 있습니다.
또한 같은 법 시행규칙 제9조에서는 개인별 지원계획 수립을 위해
시군구 업무담당자, 보건소 및 읍면동 담당자, 통합지원 관련기관,
전문기관 담당자 등이 참여하는
통합지원회의를 운영할 수 있도록 하고 있습니다.
즉, 통합지원회의는 단순한 실무 협의가 아니라, 법령과 지침에 근거해
개인별 지원계획의 적정성을 검토하고 지역 자원을 효과적으로
연결하기 위한 공식적인 협업 절차라고 할 수 있습니다.
그렇다면 왜 통합지원회의가 중요할까요?
통합돌봄의 핵심은 조사된 개인별 욕구에 따라
필요한 서비스를 제공하는 것입니다.
보통 대상자의 문제는 하나로 끝나지 않고
복합적이기에 제공해야 하는 서비스도 다양합니다.
상황을 한번 살펴볼까요?
대상자가 서비스를 거부하거나
무기력해서 도움을 받지 못하는 경우가 있습니다.
겉으로 보기에는 단순히 “도움을 원하지 않는다”거나
“서비스를 거부한다”고 판단할 수 있습니다.
하지만 실제로는 우울증이나 조기 치매로 인한 증상일 수도 있습니다.
이 경우 정신건강복지센터 연계로 약물처방을 받기가 어렵기 때문에
방문진료로 연계하여 우울증 및 치매약을 처방받을 수 있습니다.
담당자가 대상자 욕구를 제대로 도출하였으나,
서비스 기능을 전부 다 정확히 알지 못해서
연계되지 못하는 경우도 있습니다.
사회적 지지체계가 없거나 서비스가 부족한 경우도
통합지원회의에서 지역자원을 효율적으로 연계할 수 있는 방안에 대해
논의하게 됩니다.
담당자로서 서비스 제공시기, 서비스 제공 시 유의사항, 일정 검토,
식사제공 시 유의사항 등 아주 세부적인 부분까지 알고
서비스 제공기관과 공유해야 하기도 합니다.
하지만 서비스 제공계획을 수립하는 담당자가 모든 통합돌봄 서비스의
세부 내용과 지역 자원의 양을 모두 파악하기는 어렵습니다.
또 대상자 욕구를 조사할 때, 문제 중심이 아니라
현재 제공 가능한 서비스 중심으로 접근하게 되는 경우도 있습니다.
그러면 대상자에게 실제로 필요한 지원이 누락되거나,
욕구는 확인되었지만 적절한 서비스로 연결되지 못하는 상황이
발생할 수 있습니다.
따라서 대상자에 대한 복합적인 지원을 위해서는
여러 기관이 함께 서비스 제공계획 전반을 검토해야 합니다.
통합지원회의에서는 시군구 전담조직, 보건소, 읍면동,
국민건강보험공단 등 전문기관,
그리고 보건의료·건강관리·일상생활·주거지원 등 관련 기관의 담당자가 모여
대상자의 상태를 다시 확인하고, 욕구와 서비스가 제대로 연결되었는지,
추가로 연계할 자원은 없는지,
제공기관 간 역할은 어떻게 나누어야 하는지 논의합니다.
다시 말해 통합지원회의는 개인별 지원계획을
더 정확하게 만들기 위한 검토의 장이자,
여러 기관이 대상자 중심으로 협력하기 위한 조정의 장입니다.
이번 시간에는 통합지원회의를 어떻게 준비하고,
회의에서는 무엇을 논의하며, 회의 이후에는 어떤 사후조치가 필요한지
단계별로 살펴보겠습니다.
또 실제 회의 운영 장면을 통해 다학제 협력, 쟁점 조율, 역할 분담이
현장에서 어떻게 이루어지는지도 함께 확인해 보겠습니다.
회의 준비하기
통합지원회의는 시·군·구 전담부서에서 개최하고 운영합니다.
운영 시기는 지자체 여건에 따라 정할 수 있지만,
일반적으로 월 2회 이상 정례적으로 운영하는 것이 바람직하며
대면회의, 비대면회의, 서면회의 등을 활용할 수 있습니다.
회의에는 시·군·구 전담부서, 읍·면·동 및 보건소 담당자와, 보건·의료,
건강관리, 일상생활, 지원 기관 단체 개인 등 통합지원 관련기관,
국민건강보험공단, 국민연금공단 등 법령에 의한 전문기관이 참여합니다.
이때 국민건강보험공단 담당자는 필수로 참석해야 합니다.
이에 치매안심센터, 복지관, 병·의원, 의료급여 사례관리사 등
서비스 의뢰 기관에서 참여하여 대상자 욕구 및
서비스 필요 의견 등을 전달할 수 있습니다.
회의체 구성 시 필수 참석자는 기본으로 하고,
논의 사례에 따라 필요한 기관 및 담당자를 추가합니다.
이제 회의 전에 어떤 것들을 준비해야 하는지 살펴보겠습니다.
가장 먼저 해야 할 일은 통합지원회의를 정례화하는 것입니다.
예를 들어 '매월 둘째, 넷째 목요일'처럼 날짜를 고정해 두면,
관련 기관들이 미리 일정을 잡을 수 있어 참석률이 높아집니다.
다음으로 사전 서류 작업이 필요합니다.
관련 기관에 통합지원 심의자료 제출을 안내하고 자료를 취합해야 합니다.
심의내역서, 회의록 등 서류도 미리 검토해 두어야 합니다.
그리고 논의할 대상자 사례에 따라 회의 참석자를 최종 확정하여 안내합니다.
이때 서비스 의뢰자 등이 추가될 수 있습니다.
그런 다음 읍면동 등에서 작성된 서비스 제공계획을 1차적으로 검토합니다.
서면으로 심의하는 경우에는 심의내역서 취합 및 검토,
심의내역서 및 의결서 송부, 심의결과 보고, 결과 알림의 순으로 진행됩니다.
이제 통합지원회의 준비자료를 살펴보겠습니다.
사전에 보안 서약서, 서명부, 심의 의결서, 심의내역서가 준비되어야 합니다.
다음으로 논의를 위한 통합지원 회의록이 필요합니다.
여기에는 개인별지원계획서가 포함되어야 하는데요.
개인별지원계획서는 조사된 대상자에 대한 종합 상담 기록으로, 가구현황,
질환명, 주요욕구, 담당자 의견, 지원 중인 서비스,
서비스 지원계획 등이 세부적으로 기재되어야 합니다.
추가적으로 논의에 필요한 자료들도 준비하면 좋습니다.
사전조사지, 지자체 자체조사 결과, 노인의 경우 통합판정서 및
종합판정조사표, 장애인의 경우 통합지원 판정서 등이 있을 수 있습니다.
특히 건강보험공단의 종합의견이 담긴 통합판정서는
회의 자료로 공유될 수 있도록 합니다.
욕구조사표도 중요한 준비자료입니다.
욕구조사는 자체조사 결과, 통합판정서 등을 활용합니다.
개인별지원계획서를 통해 종합의견을 출력하며, 통합판정 대상자라면
통합판정서의 참고사항, 지자체 자체조사일 경우에는 지자체 자체조사 서식,
장애인 대상자라면 장애인 통합지원판정서 및 종합판정 조사표를 준비합니다.
회의 운영하기
회의는 참석자 소개, 회의 개요 안내, 본격적인 회의 논의 순으로 진행되는데요.
본격적인 대상자 논의 시, 먼저 조사 담당 공무원이
대상자에 대한 의견을 개진합니다.
다음으로 건강보험공단 또는 국민연금공단 담당자가
통합판정조사 내용 등을 발표합니다.
이어서 사회자와 분야별 전문가가 욕구별 서비스 연계 내용을 함께 검토하고
질의를 진행합니다.
마지막으로 서비스 지원계획을 확정하거나, 필요한 경우
서비스를 추가하거나 변경합니다.
통합지원회의에서는 대상자의 욕구와 상태에 맞게
서비스를 수정·보완 하는 과정이 매우 중요합니다.
예를 들어, 1차 방문의료서비스로 지원계획을 수립하였더라도,
회의과정에서 대상자가 중증장애인임을 확인하고,
지속적인 건강관리 및 의료지원이 필요하다고 판단될 수 있습니다.
또한 본인부담 수준과 서비스의 지속가능성 등을 고려하여야 하며
기존 방문진료서비스보다 장애인건강주치의 사업이
더욱 적합하다고 판단되면 지원계획을 수정할 수 있습니다.
또한 다른 사례로, 통합돌봄 일상생활지원 특화서비스로 계획하였더라도
대상자의 기존서비스 이용현황과 기능상태를 함께 검토한 결과
노인맞춤돌봄일반군이지만 중점군으로 전환하여 지원하는 것이
더 적절하다고 판단될 수 있습니다.
이 경우에는 노인맞춤돌봄서비스를 우선 연계하도록
지원계획을 변경할 수 있습니다.
여기서 회의 운영의 핵심은 도출된 욕구와 서비스 연계가
적정한지 검토하는 것입니다.
지자체 조사결과와 노인·장애인의 경우 통합판정서를 통해
도출된 욕구가 실제 서비스와 잘 연결되었는지 확인해야 합니다.
욕구는 확인되었는데 서비스가 누락된 경우는 없는지,
연계된 서비스가 대상자의 상태에 적정한지 등을 살펴보아야 합니다.
예를 들어, 대상자가 의료 이용에 취약하고 호흡기계 처치 문제가 있다면,
방문진료나 가정간호 연계를 검토할 수 있습니다.
구강건강 문제가 있다면 통합건강돌봄센터나
치과 방문진료 등과의 연계를 검토할 수 있습니다.
식사 준비 기능이 저하되어 있거나 가사활동 기능이 떨어져 있다면,
일상생활지원사업, 방문요양, 맞춤돌봄 등을 함께 검토할 수 있습니다.
이와 같이 다른 욕구도 지역자원을 찾아서 연계합니다.
도출된 욕구가 있음에도 서비스가 연계되지 않는 경우에는
사유를 기록하면 좋습니다.
주거상태 불량이나 주거안전 불량 욕구가 도출되었지만
본인이 서비스를 거부하여 연계하지 못한 경우,
그 사유를 반드시 기재해야 합니다.
의료적 욕구가 있음에도 본인 거부로 서비스가 연계되지 않는 경우에도
마찬가지입니다.
조사 담당자가 의견을 개진한 후, 각 분야 전문가의 의견을 듣고,
담당자가 검토하여 최종 확정하는 단계가 이어집니다.
보건·건강관리 분야에서는 간호직 공무원이나 사업담당자가 참여하여
연계사업의 적정성과 서비스 내용이 적절한지 확인합니다.
의료 분야에서는 재택의료센터 의료진, 사회복지사,
간호직 공무원 등이 참여할 수 있습니다.
이들은 대상자에게 필요한 의료적 도움이 무엇인지, 방문진료가 필요한지,
의과나 한의과 연계가 적정한지 등을 검토합니다.
일상생활 분야에서는 국민건강보험공단, 서비스 제공기관,
사업담당자 등이 참여하여 요양서비스, 통합돌봄 특화사업,
기존 사업연계의 우선 적용 여부 등을 확인합니다.
주거 분야에서는 사업담당자나 서비스 제공기관이 참여하여
주거 안전 서비스 제공 전후 보고, 청소 서비스 내용 등을 확인합니다.
이렇게 분야별 서비스 지원 항목을 검토하면서
세부 일정과 기관 간 협력 사항도 함께 논의합니다.
회의의 마지막에는 기타 특화사업이나 공단 사업 등 공유사항을 안내하고
마무리할 수 있습니다.
그럼 이제, 회의 운영 시 유의할 점을 살펴보겠습니다.
먼저 개인정보 유출에 유의해야 합니다.
통합지원회의에서는 민감정보가 다뤄지므로 보안서약서를 징구해야 하며,
회의가 끝난 뒤에는 회의자료를 자리에 두고 가도록 하는 등
회의자료가 외부로 유출되지 않도록 해야 합니다.
또한 일부 외부기관에서 회의 참석 내용을 사진으로 찍어
홍보자료로 활용하려는 경우가 있을 수 있으므로,
이러한 행위는 사전에 명확히 제한해야 합니다.
다음으로, 전문가가 충분히 의견을 발표할 수 있도록
시간을 배분해야 합니다.
국민건강보험공단, 국민연금공단 등 전문기관의 의견을 충분히 듣고,
대상자에게 누락된 욕구가 없는지 다시 한 번 확인해야 합니다.
전문가 의견과 조사자 의견이 다를 경우에는 기관의 입장보다
대상자의 욕구를 중심에 두고 서비스를 설계해야 합니다.
마지막으로 신규 대상자를 모두 충분히 논의하기 어려운 경우에는
우선순위를 정해야 합니다.
서면심의 자료를 별도로 준비하여 사전에 공유하고
심의를 진행할 수 있습니다.
그리고 심층 논의가 필요한 대상자를 중점 논의자로 선정해야 합니다.
예를 들어 집중관리 대상자, 퇴원환자, 선지원자,
장애인은 ‘중점 논의’ 대상으로 선정할 수 있습니다.
또한 욕구가 복합적인 경우, 서비스 연장이 필요한 경우,
서비스 제공기준을 초과하는 경우도 중점 논의가 필요합니다.
회의 사후조치
회의가 끝났다고 해서 업무가 끝나는 것이 아닙니다.
회의에서 논의된 내용을 시스템에 입력하고, 확정된 개인별 지원계획을
대상자에게 통보하며, 회의 결과를 보고하고, 회의록을 작성해야 합니다.
각각의 내용을 자세히 살펴보겠습니다.
회의가 끝나면 시·군·구 전담부서는 행복이음 시스템에
회의 결과를 입력해야 합니다.
통합돌봄, 통합돌봄업무관리, 통합지원회의관리의 경로를 통해
입력할 수 있습니다.
다음은 개인별 지원계획 통보입니다.
통합지원회의를 통해 개인별 지원계획이 확정되면, 국민건강보험공단에서
통합판정조사 결과를 통보받은 날, 혹은 지자체 자체조사 실시일로부터
20일 이내에 대상자, 보호자에게 최종 승인된 개인별지원계획을 안내하는
통보서를 발송합니다.
다음으로 통합지원회의 결과 보고입니다.
전체 심의 건수, 지원계획 확정 현황, 종결 및 변경 내용 등을 기록하고,
심의 결과를 통계화 합니다.
화면과 같이 몇 건이 확정되었는지, 몇 건이 수정 확정되었는지,
몇 건이 종결되었는지, 서비스 변경이 있었는지 등을 정리하면
이후 회의 운영 현황과 사업 실적을 파악하는 데 도움이 됩니다.
마지막으로 회의록을 작성해야 합니다.
사업지침 내 통합지원회의록 서식을 활용하여
논의 결과를 '확정', '수정 후 확정' 등으로 명확하게 표시합니다.
특히 회의 중 서비스가 수정된 사항은 반드시 회의록에 작성하고,
별도의 회의 결과로 통지해야 합니다.
당일 논의된 의견과 수정 사항은 빠짐없이 반영해서 기록해야 하며,
다음 회차 회의 때는 전 회차 논의 결과를 함께 안내해야 합니다.
통합지원회의 운영의 실제
앞서 통합지원회의의 준비와 운영, 사후조치까지
실무자로서 어떻게 진행해야 하는지 알아보았습니다.
그럼 이제 실제 회의 현장으로 들어가 각 담당자의 역할을 살펴봅시다.
이 회의는 신규 통합지원 대상자의 개인별지원계획을
처음 확정하는 대면 집중회의입니다.
회의에는 전담조직 팀장, 읍면동 담당자, 건강보험공단 담당자,
보건소 간호사, 그리고 서비스 제공기관 담당자가 참여하였습니다.
먼저 읍면동 담당자가 대상자 현황을 브리핑합니다.
사전에 배포된 개인별 지원계획 초안을 바탕으로,
핵심 정보를 간결하게 전달합니다.
- 오늘 안건은 행복1동 최대한 어르신, 66세 남성분으로
2개월 전 대장암 수술 후 지난 주 퇴원하셨습니다.
파킨슨 기저질환이 있어 전신쇠약과 우측 떨림 증상이 있습니다.
독거이고 주수발자가 없으며, 이혼 후 자녀와도 연락이 단절된 상태입니다.
지자체 자체조사를 실시했고, 개인별 지원계획 초안을 수립한 상태입니다.
- 통합판정조사 결과를 보완 말씀드리겠습니다.
어르신은 일상생활기능과 식사기능 저하, 인지기능 저하가 확인됩니다.
장기요양 등급은 현재 해당 없으시고요.
수술 직후 상태인 만큼 향후 기능 변화 모니터링이 중요한 사례입니다.
브리핑은 인적사항, 건강상태, 주거환경,
현재 서비스를 중심으로 간결하게 전달하는 것이 핵심입니다.
사전에 자료를 배포하면 회의 시간을 크게 단축할 수 있습니다.
이번 사례에는 세 가지 쟁점이 있습니다.
각 담당자가 서로 다른 관점에서 의견을 나누고, 전담조직 팀장이
이를 조율하며 최종 결정을 이끌어 내는 과정을 함께 보겠습니다.
- 첫 번째 안건입니다.
병원에서는 최대한 어르신이 파킨슨으로 인해
동행지원이 필요하다고 기재돼 있는데,
이아경 주무관 방문 시 거동에 큰 지장이 없다고 하셨죠?
어떻게 보시나요?
- 네, 제가 방문했을 때는 단독 보행이 가능했습니다.
다만 수술 직후라 상태가 좋았던 날일 수도 있어서 확신하기가 어렵습니다.
- 파킨슨은 증상 기복이 있습니다.
파킨슨은 특히 오전과 오후 상태 차이가 크고,
약 복용 타이밍에 따라 기능이 달라질 수 있어서요.
병원 외래 일정이 잡히면 그때 동행지원 여부를 다시 판단하는 게
현실적일 것 같습니다.
- 그렇다면 동행지원은 현 시점 즉시 연계는 보류하되,
첫 외래일정 확인 후 필요 시 즉시 연계하는 것으로 조건부 결정하겠습니다.
이아경 주무관, 외래 일정 확인해서 2주 안에 저희한테 공유해 주시겠어요?
의료기관 의뢰 내용과 현장 담당자의 판단이 다를 수 있습니다.
이럴 때는 즉각 연계 또는 거부라는 이분법적 결정이 아니라,
조건부 결정도 유효한 의사결정 방식임을 기억하세요.
- 주거 쪽에서 한 가지 말씀드리면요,
현장 방문 시 가스레인지 벽 부분에 그을린 흔적이 있었습니다.
파킨슨으로 인한 부주의로 화재위험이 있어 가스타이머 설치가 필요한데,
이게 안전홈케어 대상인지 아니면 다른 사업으로 연계해야 하는지
확인이 필요합니다.
- 가스타이머는 저희 안전홈케어 품목에 포함됩니다.
이번에 안전홈케어 서비스 연계가 확정되면 함께 설치 가능하고요.
다만 현장 확인 후 벽면 상태에 따라 추가 수리가 필요할 수 있어서,
그 부분은 방문 평가 이후 말씀드릴 수 있을 것 같습니다.
- 안전홈케어로 포함해서 진행하는 것으로 결정하겠습니다.
방문 평가 일정을 이번 주 안으로 잡아 주시고, 추가 수리 필요 시
저희 팀으로 먼저 연락 주세요.
서비스 주체가 불명확한 경우, 현장에서 각자 처리하다 보면
행정 공백이 생길 수 있습니다.
회의 자리에서 직접 주체를 결정하고 역할을 명확히 해야 합니다.
- 반찬서비스 연계를 검토했는데,
현재 수술 직후라 고춧가루 있는 음식을 제한해야 하는 상황이라
일반 반찬서비스 연계가 어렵다고 판단해서 보류했습니다.
- 그 판단은 맞습니다.
보통 대장암 수술 후 4~6주 정도 식이 제한이 있고요.
저희가 방문건강관리 연계하면서 식이 제한 해제 시점을 확인할 수 있습니다.
그때 연락 드릴게요.
- 그럼 식사지원은 보건소 방문건강관리 결과 공유 이후
연계 여부를 재결정하는 것으로 정리하겠습니다.
최지연 간호사님, 방문 후 결과 공유를 다음 회의 전까지 부탁드립니다.
지금 연계하지 않는 것도 엄연한 의사결정입니다.
단, '보류'로 끝내지 말고, 언제, 누가, 어떤 기준으로 재결정할지를
회의 자리에서 반드시 확정해야 합니다.
- 오늘 최대한 어르신 사례 정리하겠습니다.
우선 확정되는 서비스는 안전홈케어와 방문건강관리 두 가지입니다.
동행지원은 외래 일정 확인 후 재결정,
식사지원은 식이 제한 해제 확인 후 재결정입니다.
역할 분담을 명확히 하고 마무리하겠습니다.
이상으로 최대한 어르신 안건을 마무리하겠습니다.
오늘 참석해 주신 분들 감사합니다.
통합지원회의는 논의만으로 끝나서는 안 됩니다.
회의 종료 전에는 확정된 서비스와 재결정이 필요한 사항을 구분하고,
누가 언제까지 무엇을 할 것인지 명확히 해야 합니다.
- 지금까지 통합 지원 회의가 왜 필요하고
어떻게 준비하고 운영해야 하는지 그리고 회의 이후에는
어떤 조치가 이어져야 하는지 함께 살펴보았습니다.
현장에서 통합 지원 회의를 운영하다 보면
사실 쉬운 일만 있는 것은 아닙니다.
제한된 시간 안에 여러 대상자의 상황을 검토해야 하고
여러 기관과 담당자가 함께 모여 의견을 나누어야 합니다.
회의 자료를 준비하고 회의를 진행하고 회의록을 작성한 뒤에는
개인별 지원 계획을 통보하는 과정까지 이어집니다.
회의록 초안 검토도 필요하죠.
하지만 그만큼 통합 지원 회의는 한 명의 담당자가
혼자 판단하기 어려운 대상자의 복합적인 욕구를
여러 전문가와 실무자가 함께 검토하고 놓친 부분은 없는지
다시 확인하는 의미 있는 자리입니다.
이를 통해 대상자가 살던 곳에서 건강하고 안정적으로
계속 살아갈 수 있는 것이죠.
특히 지원 계획을 수립하는 담당자에게는 통합지원회의가
서비스 정보를 알게 되고 통합돌봄을 배우게 되는
학습의 장이 되기도 합니다.
행복시의 경우에도 월 2회 대면회의를 운영하면서
실적, 변경, 서비스 추가 등 전반적인 사항을 공유하면서
통합돌봄을 함께 이끌어 가고 있습니다.
통합지원회의 준비해야 할 것도 조율해야 할 것도 많은
어려운 일이라는 것을 압니다.
그렇지만 꼭 필요한 의미 있는 일이라는 점을 기억하시고
대상자 중심의 지원 계획이 만들어질 수 있도록
함께 노력해 주시기 바랍니다.