WEBVTT

1
00:00:12.890 --> 00:00:17.960
2026년 제7차 돌봄시 통합지원회의에서 함께 살펴볼 대상자는

2
00:00:17.960 --> 00:00:21.980
행복2동에 거주하는 78세 정갑수 어르신입니다.

3
00:00:22.810 --> 00:00:26.380
3년 전 배우자와 사별한 뒤 홀로 생활하고 있으며

4
00:00:26.380 --> 00:00:30.120
타지에 사는 아들과의 왕래도 거의 없는 상황입니다.

5
00:00:30.820 --> 00:00:35.260
장기요양 4등급으로 만성심부전과 당뇨, 하지부종 등

6
00:00:35.260 --> 00:00:37.220
여러 만성질환을 앓고 있습니다.

7
00:00:37.820 --> 00:00:41.560
실내에서는 혼자 걸을 수 있지만 계단 이용에 어려움이 있으며

8
00:00:41.560 --> 00:00:46.500
기초연금을 받고 있지만 건강보험 본인 부담 감경 대상은 아닙니다.

9
00:00:47.020 --> 00:00:50.520
특히 최근 1년 동안 세 차례나 응급실을 이용하면서

10
00:00:50.520 --> 00:00:53.360
병원 환자 지원팀을 통해 퇴원 후

11
00:00:53.360 --> 00:00:57.100
지역사회에서의 지속적인 지원이 필요하다는 판단 아래

12
00:00:57.100 --> 00:00:59.040
통합지원이 의뢰됐습니다.

13
00:00:59.580 --> 00:01:03.360
정갑수 어르신이 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록

14
00:01:03.360 --> 00:01:06.400
통합돌봄과를 비롯해 행정복지센터,

15
00:01:06.860 --> 00:01:09.220
국민건강보험공단, 보건소,

16
00:01:09.460 --> 00:01:12.460
종합사회복지관 담당자들이 한자리에 모였습니다.

17
00:01:13.380 --> 00:01:17.240
오늘 회의에서 중점적으로 논의할 부분은 두 가지입니다.

18
00:01:17.240 --> 00:01:21.280
어르신의 본인 부담을 줄일 수 있는 방안을 개인별 지원

19
00:01:21.280 --> 00:01:23.220
계획에 어떻게 반영할 것인지,

20
00:01:23.540 --> 00:01:28.300
그리고 재택의료와 보건소 방문 건강관리의 역할을 어떻게

21
00:01:28.300 --> 00:01:30.000
나누고 연계할 것인지입니다.

22
00:01:30.620 --> 00:01:34.040
지금부터 누가, 무엇을 어떻게 지원할 것인지,

23
00:01:34.660 --> 00:01:37.580
구체적인 실행 방안을 정하기 위한 통합지원회의가

24
00:01:37.580 --> 00:01:38.220
시작됩니다.

25
00:01:43.500 --> 00:01:48.040
지금부터 2026년 제7차 돌봄시

26
00:01:48.040 --> 00:01:50.280
통합지원회의를 시작하겠습니다.

27
00:01:50.640 --> 00:01:55.280
첫 번째 안건은 행복2동 78세 남성 어르신의

28
00:01:55.280 --> 00:01:57.480
개인별 지원계획 심의입니다.

29
00:01:58.040 --> 00:02:01.660
우리 지역 거대병원에서 일주일 전 퇴원하신 환자로

30
00:02:01.660 --> 00:02:05.440
병원 환자평가와 돌봄시 통합돌봄과와

31
00:02:05.440 --> 00:02:08.040
행복2동 행정복지센터에서

32
00:02:08.450 --> 00:02:12.020
실시한 추가 조사를 바탕으로 계획안을 수립하였습니다.

33
00:02:12.560 --> 00:02:15.640
어르신은 3년 전 사별 후 혼자 지내십니다.

34
00:02:16.120 --> 00:02:19.300
최근 1년 사이에 응급실을 세 번 이용하셨고,

35
00:02:19.480 --> 00:02:24.000
세 번째 퇴원 시 환자지원팀에서 환자평가표와 함께 저희

36
00:02:24.000 --> 00:02:25.420
쪽으로 의뢰해주셨습니다.

37
00:02:26.000 --> 00:02:29.100
지금 저희가 준비한 화면 함께 보시면서 자세히

38
00:02:29.100 --> 00:02:29.780
설명드리겠습니다.

39
00:02:31.540 --> 00:02:33.700
오늘 사례 어르신입니다.

40
00:02:34.540 --> 00:02:36.920
만성심부전과 당뇨를 앓고 계시고,

41
00:02:37.300 --> 00:02:41.120
병원 평가와 저희 조사에서 공통으로 확인된 욕구는

42
00:02:41.120 --> 00:02:43.820
이동과 외부 활동 기능 저하,

43
00:02:44.320 --> 00:02:46.860
심부전 관리와 의료 이용 취약,

44
00:02:47.440 --> 00:02:49.900
영양 섭취 부족과 낙상 위험입니다.

45
00:02:50.420 --> 00:02:52.520
엘리베이터가 없는 3층에 사셔서

46
00:02:52.520 --> 00:02:56.080
계단 때문에 외래를 다니시는 것이 많이 힘든 상태시고,

47
00:02:56.080 --> 00:03:00.000
진료가 끊기면 응급실로 가는 일이 반복되고 있습니다.

48
00:03:00.000 --> 00:03:03.740
이에 장기요양 재택의료 서비스 연계와

49
00:03:03.740 --> 00:03:07.500
안전 손잡이 설치, 이동 지원이 필요한 상황입니다.

50
00:03:07.920 --> 00:03:11.640
다만 어르신께서 재택의료 이용에 따른 본인 부담금을 가장

51
00:03:11.640 --> 00:03:12.720
걱정하고 계셔서

52
00:03:12.720 --> 00:03:15.760
오늘은 이 부분을 중심으로 논의했으면 합니다.

53
00:03:15.760 --> 00:03:18.660
행복2동 전가인 주무관입니다.

54
00:03:18.980 --> 00:03:22.880
퇴원 후 저희가 가정 방문을 통해 어르신을 뵙고

55
00:03:22.880 --> 00:03:25.520
제공 가능한 서비스를 안내 드렸는데요.

56
00:03:26.600 --> 00:03:29.960
어르신, 행복2동 행정복지센터입니다.

57
00:03:30.460 --> 00:03:31.980
건강은 좀 어떠세요?

58
00:03:32.880 --> 00:03:37.240
뭐, 지금은 괜찮은데 또 언제 아플지 모르니까.

59
00:03:38.180 --> 00:03:42.680
어르신은 잦은 응급실 내원으로 불안과 염려가 많으셨어요.

60
00:03:42.680 --> 00:03:47.180
어르신, 장기요양 재택의료 서비스라고

61
00:03:47.180 --> 00:03:50.480
의사분이 직접 집으로 오는 서비스가 있는데요.

62
00:03:50.960 --> 00:03:52.580
그거 돈 드는 거 아니야?

63
00:03:53.320 --> 00:03:55.680
상담 과정에서 어르신께서는

64
00:03:56.240 --> 00:04:00.520
재택의료 서비스 이용에 따른 본인 부담금을 가장

65
00:04:00.520 --> 00:04:01.660
걱정하고 계셨습니다.

66
00:04:02.160 --> 00:04:04.560
그래서 경제 상황을 확인해 보니

67
00:04:04.560 --> 00:04:08.400
현재 거주하시는 집이 자가라 재산 기준으로

68
00:04:09.780 --> 00:04:11.940
국민기초생활보장수급 신청에서는 탈락하셨지만

69
00:04:11.940 --> 00:04:16.300
실제 수입은 기초연금이 전부인 상황입니다.

70
00:04:16.980 --> 00:04:18.940
또 잠시 보셨다시피

71
00:04:18.940 --> 00:04:20.920
잦은 응급실 이용에 대해

72
00:04:20.920 --> 00:04:23.860
어르신 본인도 불안과 걱정이 크셔서

73
00:04:23.860 --> 00:04:27.540
지속적인 건강관리가 필요한 상황으로 보입니다.

74
00:04:34.380 --> 00:04:36.720
국민건강보험공단 최길동 대리입니다.

75
00:04:37.100 --> 00:04:39.440
현재 확인해 본 바에 의하면

76
00:04:39.440 --> 00:04:43.740
어르신은 장기요양 4등급 재가급여 대상자로

77
00:04:43.740 --> 00:04:47.720
현재 주 2회에 방문 요양 서비스를 이용하고 계십니다.

78
00:04:47.720 --> 00:04:51.900
여기에 장기요양 재택 의료 서비스를 추가로 이용할 경우에

79
00:04:51.900 --> 00:04:54.480
본인 부담금이 추가로 발생하기 때문에

80
00:04:54.480 --> 00:04:58.520
어르신께서는 비용에 대한 부담을 느끼고 계신 상황입니다.

81
00:04:59.200 --> 00:05:03.320
현재 요양보호사가 주 2회 방문해 일상생활을 지원하면서

82
00:05:03.320 --> 00:05:05.220
어르신의 상태를 살피고 있지만

83
00:05:05.220 --> 00:05:09.580
심부전 등 만성질환에 대한 전문적인 건강관리는

84
00:05:09.580 --> 00:05:11.460
별도로 필요한 상황입니다.

85
00:05:12.960 --> 00:05:15.340
돌봄시보건소 이미소 주무관입니다.

86
00:05:15.620 --> 00:05:17.780
어르신의 현재 상태를 보면

87
00:05:17.780 --> 00:05:20.580
보건소에서 실시하는 방문 건강관리사업의

88
00:05:21.140 --> 00:05:23.620
집중관리군에 해당할 것으로 보입니다.

89
00:05:23.960 --> 00:05:27.800
저희 보건소에서는 3개월까지 방문을 통해서

90
00:05:27.800 --> 00:05:31.830
체중이나 부종, 혈압 등 일상적인 건강상태를

91
00:05:32.260 --> 00:05:33.620
지속적으로 확인 후

92
00:05:33.620 --> 00:05:37.740
정기관리군으로 전환해서 지속적으로 관리 가능합니다.

93
00:05:37.740 --> 00:05:42.980
다만 심부전 등 만성질환을 보다 전문적으로 관리하기 위해서는

94
00:05:44.160 --> 00:05:45.860
장기요양재택의료센터와 연계해서

95
00:05:45.860 --> 00:05:47.860
함께 관리할 필요가 있습니다.

96
00:05:49.260 --> 00:05:51.060
돌봄종합사회복지관 정민수입니다.

97
00:05:51.720 --> 00:05:55.120
저희 복지관에서 운영하는 의료비 지원사업을

98
00:05:55.120 --> 00:05:57.700
연계하는 방안도 함께 검토해 볼 수 있습니다.

99
00:05:58.140 --> 00:06:01.100
우선 어르신이 필요한 건강관리를 안정적으로

100
00:06:01.100 --> 00:06:03.500
이어갈 수 있도록 지원할 필요가 있습니다.

101
00:06:03.500 --> 00:06:07.920
다만 지원기간이 최대 3개월로 한정되어 있는 만큼

102
00:06:07.920 --> 00:06:10.880
이후에도 건강관리가 중단되지 않도록

103
00:06:10.880 --> 00:06:13.680
추가적인 대안을 함께 마련해야 할 것 같습니다.

104
00:06:13.680 --> 00:06:18.060
그럼 어르신께는 돌봄종합사회복지관의

105
00:06:18.060 --> 00:06:19.950
의료비 지원사업 등을 안내드리면서

106
00:06:20.240 --> 00:06:24.560
최소한의 장기요양재택의료센터 이용 의사를

107
00:06:24.560 --> 00:06:27.110
다시 확인하는 것으로 우선 정리하겠습니다.

108
00:06:27.620 --> 00:06:30.840
만약 그럼에도 불구하고 이용하시지 않으시겠다면

109
00:06:30.840 --> 00:06:34.520
다시 대안을 찾아 회의에서 논의해 보도록 하겠습니다.

110
00:06:34.520 --> 00:06:38.980
어르신의 건강관리는 앞서 말씀 주신 대로

111
00:06:39.440 --> 00:06:42.860
방문 요양 서비스를 통해 일상생활을 살피고

112
00:06:43.420 --> 00:06:48.260
보건소 방문 건강관리와 장기요양재택의료센터를 연계해

113
00:06:48.260 --> 00:06:51.160
필요한 건강관리를 이어가면 될 것 같습니다.

114
00:06:51.820 --> 00:06:54.420
다만 여러 기관이 함께 방문하는 만큼

115
00:06:54.420 --> 00:06:58.000
방문 일정이 겹치지 않도록 조정하고

116
00:06:58.000 --> 00:07:01.880
기관 간에도 어르신의 상태와 필요한 정보를

117
00:07:01.880 --> 00:07:03.760
지속적으로 공유했으면 합니다.

118
00:07:11.000 --> 00:07:14.500
우선 저희 보건소에서는 최초 2주간은

119
00:07:14.500 --> 00:07:18.180
주 2회 방문해서 어르신의 건강상태를 확인하고요.

120
00:07:18.500 --> 00:07:22.260
어르신께서 이용하시는 장기요양재택의료센터와

121
00:07:22.260 --> 00:07:26.180
정보를 공유하면서 어르신의 상태를 함께 관리하겠습니다.

122
00:07:26.180 --> 00:07:31.020
한 달이 경과된 이후에는 그동안의 건강상태와

123
00:07:31.020 --> 00:07:33.180
또 관리 결과를 다시 확인해서

124
00:07:33.180 --> 00:07:36.440
방문 횟수 등을 다시 조정해 보면 좋을 것 같습니다.

125
00:07:37.320 --> 00:07:40.040
어르신 댁을 방문하는 요양보호사께도

126
00:07:40.040 --> 00:07:42.640
오늘 회의 내용 전달해서 보다 세심하게

127
00:07:42.640 --> 00:07:45.540
어르신의 일상생활 모니터링을 요청드리겠습니다.

128
00:07:46.880 --> 00:07:49.580
네, 이렇게 연계하면 어르신의 건강관리도

129
00:07:49.580 --> 00:07:51.360
한층 촘촘해질 것 같습니다.

130
00:07:52.680 --> 00:07:55.780
다만 안전손잡이 등을 설치해 드린다고 해도

131
00:07:55.780 --> 00:07:59.140
혼자 계시는 시간, 특히 야간에

132
00:07:59.140 --> 00:08:02.760
갑자기 상태가 나빠지는 경우에 대한 대비도 필요해 보입니다.

133
00:08:04.120 --> 00:08:07.580
응급안전안심서비스를 연계해 위급상황이 발생했을 때

134
00:08:07.580 --> 00:08:11.120
신속하게 대응하고 모니터링을 할 수 있도록 하겠습니다.

135
00:08:16.780 --> 00:08:20.560
오늘 회의에서 협의된 사항 정리해 보도록 하겠습니다.

136
00:08:21.650 --> 00:08:25.560
첫째, 장기요양재택의료서비스에 대한 본인 부담금에 대해

137
00:08:26.120 --> 00:08:29.100
돌봄종합복지관의 의료비 지원제도를 이용해

138
00:08:29.100 --> 00:08:31.560
지원해 드릴 수 있는 상황을 말씀드리고

139
00:08:31.560 --> 00:08:34.440
이용 동의하시면 최종 연계하겠습니다.

140
00:08:34.440 --> 00:08:38.600
둘째, 장기요양재택의료서비스와 함께

141
00:08:38.600 --> 00:08:41.860
보건소의 방문건강관리서비스를 우선

142
00:08:41.860 --> 00:08:45.620
4주간 주 2회 방문하여 공백을 메우고

143
00:08:45.620 --> 00:08:50.200
마찬가지로 현재 어르신께서 이용하시는 방문요양을 통해서도

144
00:08:50.200 --> 00:08:53.160
일상상태 확인을 진행하도록 하겠습니다.

145
00:08:53.460 --> 00:08:57.440
셋째, 더불어 응급안전안심서비스를 통해

146
00:08:57.440 --> 00:09:01.380
사람이 없는 공백시간의 비상상황에 대응하는 것으로

147
00:09:01.380 --> 00:09:01.960
하겠습니다.

148
00:09:03.300 --> 00:09:07.140
개인별 지원계획 초안에 있었던 안전손잡이 설치와

149
00:09:07.140 --> 00:09:11.460
이동지원서비스에 대해서는 원안대로 확정하도록 하겠습니다.

150
00:09:13.000 --> 00:09:16.800
2026년 제7차 돌봄시 통합지원회의를 통해

151
00:09:16.800 --> 00:09:20.700
정갑수 어르신에 대한 개별 지원계획이 확정됐습니다.

152
00:09:21.180 --> 00:09:24.360
정갑수 어르신은 이동과 식사 준비 등

153
00:09:24.360 --> 00:09:26.580
일상생활에 어려움을 겪고 계시며

154
00:09:26.580 --> 00:09:30.600
만성심부전과 하지부종, 혈당관리가 필요하지만

155
00:09:30.600 --> 00:09:33.060
의료이용이 쉽지 않은 상황입니다.

156
00:09:33.280 --> 00:09:36.420
불충분한 영양섭취와 다약제 복용,

157
00:09:36.600 --> 00:09:40.020
낙상위험에 더해 배우자와 사별한 뒤에는

158
00:09:40.020 --> 00:09:43.940
우울감과 수면장애, 사회적 고립까지 나타나고 있습니다.

159
00:09:44.340 --> 00:09:48.340
특히 엘리베이터가 없는 3층 주택이라는 주거환경도

160
00:09:48.340 --> 00:09:51.540
어르신의 일상을 더욱 어렵게 만들고 있습니다.

161
00:09:52.100 --> 00:09:53.840
가장 우선되는 목표는

162
00:09:53.840 --> 00:09:58.140
재택의료를 통해 만성심부전을 안정적으로 관리하는 것이며

163
00:09:58.140 --> 00:10:01.740
여기에 일상적인 건강 모니터링 체계를 갖추고

164
00:10:01.740 --> 00:10:06.260
의료이용과 주거환경의 어려움도 함께 개선해 나가기로 했습니다.

165
00:10:06.780 --> 00:10:09.200
먼저 재택의료센터를 연계해

166
00:10:09.200 --> 00:10:11.140
의사와 간호사가 정기적으로

167
00:10:11.420 --> 00:10:13.980
어르신의 건강 상태를 살피도록 했습니다.

168
00:10:13.980 --> 00:10:17.320
서비스 이용에 따른 본인 부담이 있는 만큼

169
00:10:17.880 --> 00:10:20.280
비용과 서비스 내용을 충분히 설명하고

170
00:10:20.280 --> 00:10:22.860
어르신이 동의한 뒤 시행하기로 했습니다.

171
00:10:23.360 --> 00:10:27.180
또한 재택의료 이용에 걸림돌이었던 본인 부담 문제는

172
00:10:27.180 --> 00:10:29.820
복지관의 의료비 지원 사업을 연계해

173
00:10:29.820 --> 00:10:33.100
최대 3개월간 지원할 수 있도록 대안을 마련했습니다.

174
00:10:33.860 --> 00:10:37.260
재택의료와 함께 보건소의 방문 건강 관리도

175
00:10:37.260 --> 00:10:38.440
새롭게 추가됩니다.

176
00:10:38.760 --> 00:10:41.840
보건소가 우선 4주 동안 주 2회 방문해

177
00:10:41.840 --> 00:10:44.120
일상적인 건강 상태를 살피며

178
00:10:44.120 --> 00:10:46.740
의료적 관리와 생활 속 건강 관리가

179
00:10:46.740 --> 00:10:48.360
이어질 수 있도록 지원합니다.

180
00:10:49.280 --> 00:10:53.000
기존에 이용하던 주 2회 방문 요양은 그대로 유지하고

181
00:10:53.000 --> 00:10:57.320
필요한 경우 이동 지원 서비스를 이용할 수 있도록 했습니다.

182
00:10:58.180 --> 00:11:00.860
또 집안에서 보다 안전하게 생활할 수 있도록

183
00:11:00.860 --> 00:11:03.080
안전손잡이 설치도 지원합니다.